Эксклюзив
Комаров Юрий Михайлович
28 октября 2019
293

О ТОМ, КАК ДОЛЖНО ВЫГЛЯДЕТЬ ОТЕЧЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ НА ПЕРСПЕКТИВУ (Субъективное мнение)

Комаров Ю.М., доктор меднаук, профессор, засл. деятель науки РФ, член Комитета гражданских инициатив.

 

 

Перед тем, как решать, какая модель должна быть у отечественного здравоохранения: :бюджетная (как в Англии и Уэльсе) или страховая- социальная (как в Германии, где она горит ярким пламенем и требует постоянных дотаций из бюджета) или коммерческая (как в США и. Швейцарии), необходимо понять некоторые главные вещи. Здравоохранение- это не экономическая система с рыночными отношениями, где доминируют  рентабельность и прибыльность. Попытка у нас перевести здравоохранение с социальных на экономические рельсы привела значительному сокращению численности персонала, с чем мы до сих пор не можем справиться, и к закрытию многих «нерентабельных» организаций (участковые больницы, ФАПы, роддома и др). Они всегда  были такими, но  раньше исходили не из экономичности, а из их целесообразности. И система, основанная выдающимися  отечественными организаторами здравоохранения  т специалистами, выдержала, правда, (не полностью) удары «рыночников» и страховщиков в последние годы. Здесь не стоит приводить все дефекты и проблемы современного здравоохранения в стране, поскольку о них написано немало и они на слуху даже не специалистов. Они и основные «ляпы» исходят из Минздрава, который создает ошибочное мнение у власти о нарастающем благополучии в системе, не понимая ни диспансеризации, ни сути ПМСП, ни этапности оказания медицинской помощи, ни понимания здравоохранения как системы. В результате на совещании у Президента по ПМСП речь шла о больницах, зданиях, дневных стационарах. А специализированная помощь, не ПМСП, как во всем мире, преподносилась в качестве основы здравоохранения.. К сожалению, в Минздраве РФ избавились от организаторов здравоохранения, а проблемы организации сейчас довлеют над клиническими вопросами. В здравоохранении давно возникла специализация и врач-  проктолог не станет лечить болезни глаза.Вот министр у нас невролог, но лучше был бы психиатр, чтобы разобраться в том бедламе, который характерен для здравоохранения и оказания медицинской помощи. На самом деле министр должен быть сильным и умелым  организатором здравоохранения, как в свое время был С.В. Курашов. Мы как-то забыли о том, что медицинская и образовательная организации на селе являются еще и очагом культуры и с их ликвидацией село гибнет: уезжают или вымирают люди, дома разрушаются, поля зарастают чертополохом. Об этом многие авторы и мы в том числе неоднократно писали. Поэтому мы здесь не будем отмечать все ошибки и недостатки отечественного и нынешнего здравоохранения, о них написано много и все они хорошо известны профессионалам, и не только им.  В основном они связаны не непосредственно с медицинской помощью, а с ее организацией. К сожалению, в Минздраве РФ, как отмечалось, нет сейчас организаторов здравоохранения, а только лишь клиницисты, которые хорошо (?) знают как надо лечить или исследовать..  Из-за никудышной организации страдают  прежде всего пациенты и врачи, а также организация здравоохранения, что четко прослеживается на хаотичных и неэффективных действиях и шараханьяхсовременных чиновников от медицины. Например, такие глупости как обследования населения в городских парках или попытка заменить медработников почтальонами. Одновременно никакнельзя считать, что явно недофинансированное советское здравоохранение было основано на семашкинских универсальных принципах. Об этих принципах и степени их реализации мы написали в журнале «Оргздрав» (1915, 1, стр.120-127). Некоторые из этих принципов (широкое участие  значительных масс трудящихся в решении задач здравоохранения) в силу своей демократичности так и остались не реализованными, другие- не до конца выполненными. Поэтому  глубокую политическую и ведомственную ошибку допускают те политологи и горе-специалисты, которые отождествляют   советское здравоохранение с перспективными семашкинскими принципами,пока не достигнутыми ни в одной стране мира Тем не менее, здравоохранение является выраженной социальной системой и потому относится к сфере деятельности государства, которое выдвигает целевые требования, а не к сфере частного бизнеса. Упование на частные клиники является ошибочным, ибо частные клиники помимо преследования прибыли в любой момент могут закрыться, перепрофилироваться и т.д..  и потому на них можно рассчитывать как на дополнительную помощь по отдельным видам. Поэтому о малопонятной для врачей и принижающей их роль в обществе рыночной терминологии (медицинская услуга, набор медицинских услуг вместо медицинской помощи, продавец, покупатель и потребитель медицинских услуг, деньги следуют за пациентом, оплата за пролеченного больного и т.д.)можно просто забыть. А принцип «спрос- предложение» прекрасно реализуется через потребности населения в разных видах медицинской помощи и степень ее удовлетворения.Другая проблема- как выстроить систему без учета модели (бюджетной, страховой или смешанной) здравоохранения. Для этого, в полном соответствии с Конституцией РФ (начало 41 статьи), целесообразно разделить всю систему на систему охраны здоровья  (СОЗ) и оказание медицинской помощи, понимая, что это разные понятия, с разной ответственностью, разными мероприятиями и разными ресурсами. СОЗ- это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно- гигиенического и противоэпидемиологического характера, направленных на укрепление здоровья людей и поддержание  их долголетней активной жизни. Уже из этого определения  следует государственный и политический характер СОЗ в нашей стране. СОЗ имеет иерархический характер и состоит из трех уровней: федерального регионального и муниципального. К СОЗ относятся такиехарактерные для всего населения страныисследовательские проблемы, как питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, загрязнения воздуха и здоровье, условия труда и здоровье, экология и здоровье и т.д. Конечным критерием всех этих проектов и программ (питание, питьевая вода,загрязнение воздуха,  условия труда, экология  и т.д.) может служить здоровье жителей конкретных мест. Сюда же следует отнести и массовую первичную профилактику болезней, которая влияет на всех жителей страны. Она  включает в себя сохранение и развитие условий, способствующих лучшему здоровью людей. Например, восстановление лесов и парков. За это все должны нести ответственность первые лица государства, не переваливая ее на отраслевые или территориальные плечи. На верхнем федеральномуровне также устанавливаются требования  по критерию здоровья к функционированию всех подсистем (отраслей) структуры общества и с привлечением общественных организаций  контролируется их исполнение, о чем регулярно докладывается ответственному лицу.  Спрос осуществляется с отраслевых министров, а показатели выполнения этих требований могут  в том числе служить для них оценочными критериями, что придаст этой оценке более объективный характер. На следующем, региональном уровне устанавливаются требования по критерию здоровья к функционированию отдельных территорий, степень выполнения этих требований должна иметь количественное выражение и использоваться при оценке деятельности губернаторов. Здесь же осуществляются мероприятия по вторичной профилактике болезней м выходом на индивидов и группы населения. Эта профилактика предполагает предупреждение негативного действия внешней среды на здоровье отдельных групп людей, например, живущих вблизи от источников загрязнений.. Сюда также относятся региональные демографические проблемы здоровья  и создание условий для оказания наиболее адекватной и качественной медицинской помощи и ведения здорового образа жизни. На низовом, муниципальном (первом) уровне СОЗ находится ПМСП  в виде Общей практики. Многие пока считают, что к ПМСП относятся существующие поликлиники, но это глубоко ошибочно, о чем свидетельствует само название (поли- клиника), а также наличие в них врачей-специалистов и узкоспециализированных кабинетов, отделений и центров, которые не6 оказывают медицинскую помощь общего типа. ПМСП является практически принципиально новой парадигмой для отечественного здравоохранения и амбулаторная помощь  далеко не является синонимом ПМСП, что доказано в наших работах. Primary Health Care дословно означает первичную заботу о здоровье, которую нам перевели как Первичную медико-санитарную помощь, где первичная санитарная помощь является низовым уровнем СОЗ, а Первичная медицинская помощь—начальным  и массовым звеном всей системы оказания медицинской помощи. Именно здесь, на уровне ПМСП, основное внимание (до 55% рабочего времени) должно уделяться индивидуальной  профилактике болезней, что соответствует мировым тенденциям- переходу от медицины лечебной к медицине предупредительной., о чем более 150 лет тому назад говорил отечественныйклассик Н.И.Пирогов. Именно ему приписывают пророческие слова о том, что будущее (где оно?) принадлежит медицине предупредительной, а также идея многоуровневой сортировки раненых, больных и пораженных, на практике проверенная во время неудачной для России Крымской компании, начиная с сортировочного поста и кончая тыловым сортировочным эвакогоспиталем,  Эта система позволяла как можно скорее оказать пациентам наиболее адекватную медицинскую помощь  в нужном месте   и легла в основу советской военно-медицинской доктрины, позволившей добиться  невиданных ранее результатов возвращения в строй в годы Великой Отечественной войны. Как бы нам не проморгать  этот переход от медицины лечебной к медицине профилактической, ведь один раз мы уже прошляпили переход от острых инфекционных к хроническим легенеративным заболеваниям и факторами риска мы занялись со значительным запаздыванием. Кроме индивидуальной профилактики и мотивации людей к ведению здорового образа жизни,  начиная с детства, на муниципальном уровне должна реализовываться третичная профилактика, состоящая в предупреждении перехода болезней в более тяжелые формы и в предупреждении обострений Отсюда следует, что адекватное и качественное лечение является важнейшим элементом третичной профилактики.. Кроме того, должна проводиться практическая работа по  созданию условий дляиндивидуальной профилактики и ведения здорового образа жизни и ответственность за это  возлагается на  местные органы власти (региональные, включая муниципалитеты при изменении их функций и достаточном финансировании). Особое место в профилактике принадлежит массовым профилактическим осмотрам (скринингам) и индивидуальной диспансеризации со взятием под диспансерное наблюдение (диспансерный учет) и последующее обязательное оздоровление. Индивидуальная профилактика включает в себя также распознавание предрасположенности к различным заболеваниям, в том числе на генетическом уровне.Кроме того, ПМСП и, в частности, Общая врачебная практика должна  оказывать необходимую медицинскую (лечебную) помощь прикрепленному населении на приеме и на дому, для чего врачу общей практики должны быть созданы  соответствующие условия, о чем мы неоднократно писали. Врач общей практики- это нечто новое для нашей системы:- не нозологический врач, а синдромальный, используемый классификацию симптомов и синдромов ВОНКА (Всемирной организации по семейной медицине), а не Международную классификацию болезней и причин смерти- МКБ. Поэтому медицинские стандарты должны начинаться не с диагнозов (нозологий). Кроме того, хорошо и правильно подготовленный и оснащенный врач общей практики несет ответственность за своих пациентов, где бы они не находились: в больнице, диспансере и т.д.  О правах и обязанностях (моральных и материальных) этого врача, а также о других особенностях его работы мы неоднократно писали и потому здесь нет смысла повторяться. Правда, и врачей, и медсестер в колледжах, медицинских техникумах и вузах следует готовить иначе, введя систему отбора к медицинской деятельности.  От того, как будет организована ПМСП, зависит эффективность всех последующих уровней. Целью второй части выше обозначенной развилки является предоставление каждому пациенту своевременной, качественной и адекватной помощи в соответствии с современным уровнем развития  науки и медицинской практики в случае утраты здоровья и трудоспособности.. Как видно, СОЗ является массовой задачей, а оказание медицинской помощи является индивидуальной, хотя и содержит некоторые общие черты, позволяющие разрабатывать медицинские стандарты, включая клинические рекомендации и локальные протоколы. Вся оказываемая врачами  медицинская помощь (лечебная, диагностическая помощь, лекарственное обеспечение) имеет 4-х уровневый иерархический характер и при этом должна быть выстроена следующим образом: от простого к сложному, от общей помощи к специализированной и узкоспециализированной. В данном случае ПМСП,  куда входят также ФАПы,  подготовленные парамедики и общая скорая помощь  (амбуланс и перевозка), является массовой помощью общего типа. Именно через ПМСП должны проходить все пациенты и на этом уровне должны решаться до 80-85% всех проблем нездоровья или травмированных пациентов. На следующем уровне (менее 20% пациентов) начинается специализированная помощь, в виде амбулаторных консультативно-диагностических центров- КДЦ, созданных путем слияния поликлиник и диагностических центров, где работают врачи- специалисты, включая педиатров и акушеров-гинекологов, консультанты для  ВОП. Как известно, среди участковых врачей (терапевтов и педиатров)  и врачей общей практики существенно преобладают женщины (хотя труд их нелегкий и в других странах ложится на плечи мужчин), к тому же многие из них находятся в предпенсионном возрасте, а врачей общей практики настолько мало (к тому же их неправильно готовят, не понимая сути ПМСП), что для замены участковых врачей их число нужно увеличить в десятки раз.  Если сейчас через ПМСП проходит 40% пациентов, то в перспективе их должно быть 100% и не насильно, как это сейчас делается., требуя направления от участкового врача. А дальше должна быть выстроено оказание медицинской помощи населению, представленное в фундаментальных работах, в том числе в недавней нашей книге Бремя перемен.( 2017, 597 стр). В первую очередь это амбулаторная специализированная помощь, оказываемая Консультативно-диагностическими центрами, образуемыми вследствия слияния поликлиник с центрами здоровья, где врачи- специалисты, в том числе педиатры, будут являться консультантами для врачей общей практики. Эти врачи-консультанты не должны вести самостоятельный прием пациентов (лишь по направления врача общей практики) и потому их число должно уменьшиться в разы. Сюда же можно отнести  дневные стационары и стационары общего типа. На стационарную помощь общего типа (4- 6 основных отделений) сейчас поступает 15% пациентов и такая же доля сохранится, на стационарную специализированную число госпитализаций должно уменьшиться до 5- 6%, на высокие технологии- до 0,01:, на паллиативную медицинскую помощь, напротив, число госпитализаций должно возрасти- до 10%пациентов. Соответственно должны произойти постепенные изменения в распределении врачей и финансовых средств. Если сейчас в первичном звене  заняты 10% всех врачей и там расходуется 10% всего финансирования, (цифры примерные), то на перспективу эти цифры должны вырасти до 45% и 35%  соответственно. В стационарной помощи число врачей должно возрасти в узкоспециализированной помощи и в высоких технологиях, Исходя из маршрутов движения пациентов несложно рассчитать необходимое число организаций на каждом уровне, объемы помощи, врачей и т,д, Конечно, это весьма примерная структура, представленная в очень общем виде, но ее прозрачная перспектива должна обсуждаться именно сейчас, А потом можно определить: какая модель (бюджетная: страховая и т.д.( наибольшим образом подходит к этой структуре и  к ее основе  семашкинским принципам, лучше которых ничего в мире не придумано (все мировые системы здравоохранения в той или иной мере на них основываются) и произвести необходимые расчеты,Понятно, что очень сложно представить себе здравоохранение будущего без учета перспективной модели социально –экономического будущего всей страны, к которой нужно стремиться и сверять каждое действие властей- в ту ли сторону движемся. Данная статья свидетельствует о том, что в последние десятилетия мы очень сильно отстали в развитии теории и практики здравоохранения во- первых потому, что такие работы не инициировались, а во-вторых, поскольку они просто прикрывались, как это было сделано с  научно-аналитической разработкой медицинских стандартов. Вопрос о ПМСП является ключевым для отечественного и всего мировогоздравоохранения, что прозвучало на недавнем совещании у Президента РФ. Главное- не запутать и не запудрить эту проблему, которая полностью ориентирована на пациента. Практически тоже самое относится и к образованию.. Замечательная система школьного образования и воспитания в СССР  вызывала во всем мире восхищение. Американцы при президенте Д.Эйзенхауэре поняли, что будущее любой страны зависит от  тех,  кто сегодня корпит над школьными учебниками. Прекрасно понимая слабость школьной подготовки в США, американцы стали искать лучшие образцы и нашли их в СССР. Как происходило перенятие опыта? В 1957-58 годах американский журнал Lifeорганизовал в течение года сравнительный анализ школьных систем в СССР и США. Там было отобрано по одному старшекласснику и  по  два американских журналистов (в России вместе с переводчиком) сопровождали этих школьников целый день в течение года, Результаты были опубликованы в журнале Лай и они стали неприятной сенсацией для американцев. Оказалось, что только 12% американских школьников изучают математику и 25%- физику. Иностранные языки изучают только 15%. Вместо постоянных танцев у американцев русские школьники успевают побывать на уроках труда, заняться литературой, физикой, химией, логикой, псмхологией,, астрономией, математикой и отдыхом.  Этому всему был посвящен целый журнал. В итоге сделан вывод о том, что русский школьник по уровню знаний опережает американского на целых два года. Власти США сделали серьезные выводы из этого исследования, А у нас возникают вопросы: Зачем нужно было разрушать систему школьного образования в России, почему из школьных программ напрочь выпало воспитание, зачем нужно было внедрять дебильную американскую натаскивающую на отдельные проблемы систему ЕГЭ? Чтобы выращивать недоумков? Кстати, основными «радетелями» населения являются чиновники, большая часть которых погрязла в коррупции. Эпизодические их выявление не означает систему. Настоящего управления в стране нет, страна управляется в ручном режиме, да и то, если удастся случайно достучаться до первых лиц. И так будет до установления в стране гражданского общества. Если в главную  задачу чиновников входит о гражданах, об их благополучии, то чиновники должны быть подотчетными развитому гражданскому обществу и зависеть от него, а не от вышестоящего начальства, с которым они хорошо знают, как  нужно разговаривать. Все это относится к условиям реализации предлагаемой структуры здравоохранения.

Как  от общего и простого  перейти к  к профильному и специализированному?  Ни  один мыслящий военачальник не разместит аэродром на линии фронта (кроме особых разовых случаев), где должны  быть пехота, стрелковое оружие, включая пулеметы, передвижная артиллерия, легкие танки прорыва,, медицинские службы. Чуть дальше могут размещаться минометы, включая  реактивные, артиллерия, тяжелые танки, еще дальше-  гаубицы и медицинские пункты, а в тылу- аэродромы, подвижные госпитали, вспомогательные службы. Примерно по такому же принципу должна быть выстроена и эшелонированная медицинская помощь. Но не так, как в Москве- в парках и подъездах.. Ближе всего к компактно проживающим жителям должен находиться врач общей практики, а не поликлиника с участковыми врачами, к которым нужно возвращаться за направлением к специалистам. Нельзя заниматься перспективами здравоохранения, не имея представления о том,, какая в перспективе будет страна. Ясно, что будут развиваться  рыночная экономика и, вполне возможно, демократические институты. Но вариантов развития рынка ,,демократии и их сочетаний существует огромное множество. Так, какой должна быть наша страна, к чему нужно стремиться? Но власть даже в ежегодных посланиях не дает ответа, с одной стороны, поскольку сама не знает, а с другой, чтобы люди не могли проверить, а туда ли мы идем. Это вызывает сложности в определении перспектив развития каждой из отраслей и каждой территории.Пока что власть подчищает последствия своего бездействия. Не проще бы было вместо огромных затрат на тушение лесов не сокращать ради мнимой экономии надзирателей за лесом- лесников. И не проще ли было регулярно обновлять и ремонтировать дамбы и обводные каналы вместо трагедий людей без жилья и затрат на строительство им домов и  восстановление дорог и огородов.  Пока что власти имеют дело со следствиями, нередко далеко зашедшими, и никак не воздействуя на причины, что гораздо сложнее. Власть в виде чиновников живет за высоким забором и все дальше отдаляется от народа. Они нигде не пересекаются, ни в магазинах, ни в кино, на отдыхе и даже на кладбище. Поэтому автократии, которой мы наелись за многие годы, достаточно, пора переходить к демократии, т.е. подотчетности нашей власти перед народом  (не прямая, выборная связь, а обратная, вернуть в страну голос народа в виде референдумов, опросов и т.д. Кстати, рыночные отношения работают в экономике и в сервисной сфере, а социальный секторе (армия, полиция, судебная систем, все здравоохранение, фундаментальная наука и почти полностью образование, социальное обеспечение) должен быть под протекцией государства и финансироваться из бюджета здравоохранения. Однако коммерциализация здравоохранения продолжается и Федеральное собрание в спешном порядке  приняло закон, согласно которому все бюджетные организации  (медицинские, образовательные и культурные) отпускаются в свободное плавание и должны зарабатывать деньги сами при минимальном финансировании из бюджета. Все это, безусловно, препятствует развитию страны. Бизнес на болезнях делать нельзя и потому все дальнейшие рассуждения бессмысленны. Власть же у нас довольно таки успешно занимается дипломатией и обороной при практически провальной Страны можно условно разделить на 2 группы: в одной- высокие зарплаты, но крайне низкое социальное обеспечение, т.е. там люди решают свои проблемы сами: получая высокие зарплаты, они могут купить себе услуги медицины, образования и т.д. В других странах получают относительно невысокие зарплаты, но государство обеспечивает людям мощную социальную поддержку. По Конституции Россия является социальным государством, (статья 7), отсюда делайте выводы сами., П о каждой из перечисленных выше проблем здоровья ( на федеральном, отраслевом, территориальном и муниципальном уровнях, а также по проблемам оказания медицинской помощи) должны быть созданы полноценные рабочие группы, которые сумеют полностью разработать 2-5 приоритетных задач и предложить их для внедрения в практику.

Рекомендуемая литература

1.Общественное здоровье и здравоохранение ( под ред. Стародубова, Щепина и др). Москва, ГЭОТАР- Медиа, 2013, 619 с.

2 Первичная медико-санитарная помощь (пол ред И.Н.Денисова), Москва, МЦФЭР, 2004, 575 с.

3. Улумбекова Г.Э.. Здравоохранение России: что надо делать, 2-е издание, Москва, ГЭОТАР- Медиа.2015, 699 с..

4.Лисицын Ю.П., Улумбекова Г.Э. Общественное здоровье и здравоохранение, третье издание, Москва, ГЭОТАР- Медиа,2011,542 с.

5.Koop C.Everettt and all. Criticaf Issues in Gllobal  Health. Jossey-Bass. San Francisco 2000. 472 p.

6. Комаров Ю.М. Мониторинг и первичная медико-санитарная помощь. Пермь, 2017, Здравствуй,  292 с.

7. Стародубов В.И., Калининская, А.А., Щляфер С.И. Первичная медико-санитарная помощь и перспективы ее развития., Москва, Медицина, 2007, 261 с.

8..Вильк М.Ф., Комаров Ю.М. Бремя перемен, Москва, ГЭОТАР- Медиа, 2018,, 591 с.

9.Первичная медико-санитарная помощь (Справочник,  под ред. И.Н.Денисова, Москва, 2000.

8-903-237-0308    drkomarov@mail.ru

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован