Эксклюзив
Комаров Юрий Михайлович
15 марта 2018
1748

О рациональной системе организации охраны здоровья и оказания медицинской помощи

Main 2da0ada0 8019 43eb 98e8 5b8a43e7b43a

Комаров Ю.М., доктор меднаук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Комитета гражданских инициатив.

 

Рационализация проводится с позиции населения и пациентов, с позиции государства и оптимизации его затрат.

В Конституции РФ система охраны здоровья или здравоохранение в его широком ВОЗовском понимании справедливо отделена от медицинской помощи (первая фраза статьи 41), Система охраны здоровья- это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья граждан, поддержание их долголетней активной жизни и предоставление им адекватной социально- медицинской помощи в случае утраты здоровья и трудоспособности. К системе охраны здоровья относятся такие проблемы, как бедность и здоровье, питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, труд и здоровье, окружающая среда и здоровье и т.п. За систему охраны здоровья должны нести ответственность первые лица государства (на федеральном уровне) и губернаторы (на уровне субъекта федерации). Для этого должны быть разработаны не программы развития здравоохранения (как у нас принято), а программы улучшения здоровья населения страны в целом и отдельных ее регионов с непосредственной ответственностью губернаторов. А это принципиально разные вещи, серьезно отличающиеся друг от друга по целям, ресурсам, содержанию, ответственности и т.д. В качестве оценочных показателей этих программ могут служить популяционные медико-демографические показатели здоровья. Низовым уровнем системы охраны здоровья является правильно организованная  Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП- Primary Health Care), что означает первичную заботу (!) о здоровье, а не, как у нас понимается,  создание еще одного врача (врача общей практики или участкового врача), ведущего первичный прием пациентов, Ведь только врач ПМСП может совместно с сан-эпидслужбой ставить перед местными органами власти вопрос о неблагополучии в здоровье граждан и требовать в связи с этим улучшения внешних факторов и условий. Им же должен проводиться значительный объем профилактических мероприятий на контролируемом участке, Об этом еще будет сказано далее,

Кроме того, на уровне ПМСП система охраны здоровья смыкается с организацией медицинской помощи компактно проживающему населению и все это ложится на плечи врача общей практики. В развитых странах основой организации медицинской помощи является ПМСП, от которой зависит эффективность, т.е. соотношение результатов и затрат, всех остальных медицинских организаций, служб и их уровней. Именно на уровне ПМСП должны начинать и заканчивать свое лечение не менее 75% пациентов.  У нас роль ПМСП явно недооценивается и акцент делается на «тыловой» медицине. Врач общей практики- дипломированный специалист, имеющий лицензию, который  как клиницист оказывает индивидуальную, первичную и непрерывную помощь отдельным лицам, семьям и всему населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. Для этого он должен быть соответственно подготовлен, технически вооружен и иметь адекватный штат. Групповая врачебная практика, как правило, имеет преимущества при сравнении с индивидуальной практикой, а врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами.

Клиническая медицина во всем мире и у нас в стране активно развивается: совершенствуются медицинские технологии и постепенно распространяются на всю сеть, обновляется медицинское оборудование и оно становится более доступным, производятся уникальные, ранее не возможные операции и т.д. Многие недоумевают- если это так и государство тратит немалые средства для этого, то почему население и пациенты по-прежнему недовольны? И проблема здесь не столько в проведенной пресловутой «оптимизации», когда совершенно необдуманно и исходя только из рентабельности закрывались или укрупнялись многие медицинские организации (они и ранее были не рентабельными, но тогда исходили не из экономичности, а из целесообразности), к чему привел перевод медицинской помощи (или здравоохранения в узком смысле) из социальной сферы в экономическую с внедрением рыночной системы обязательного медицинского страхования (ОМС). В результате закрыты многие ФАПы, сельские участковые и районные больницы, роддома. Да, они были экономически неэффективными со своими 300 и менее родами в год, но куда девать беременных, не в поле же им рожать, перекусывая зубами пуповину? Или ехать за сотни км  в уже созданные и планируемые перинатальные центры (кстати, кто-нибудь объяснил нашим властям, для чего они нужны, и что такое перинатальный период?). В Японии, например, стали создавать перинатальные центры, когда разрешили видимые проблемы родовспоможения и устранимые причины материнской и младенческой смертности, и только после этого занялись более тонкими проблемами на уровне «мать-плод», для чего и понадобились перинатальные центры. В итогепроведенной «оптимизации» 25.8% жителей нашей страны, т.е. сельские жители, да и в малых городах тоже, остались без доступной и качественной медицинской помощи. На долю сельских участковых больниц приходилось 47% всех случаев госпитализации по стране, а на ФАПы и сельские амбулатории приходилось 53% всех посещений, т.е. ликвидировались наиболее массовые медицинские учреждения, и эту массовость уже не восстановить.Из 4.5 тысяч сельских участковых больниц на всю страну осталось их всего 400. В результате «оптимизации» нередко даже до фельдшера нужно добираться за 30-40 км, что не каждый сможет. Из-за значительных расстояний (страна огромная) и состояния местных дорог (136 место из 144 стран)медицинская помощь становится для села, малых городов и населенных пунктов фактически недоступной. А все достижения медицины концентрируются в крупных городах и в медицинских центрах. Сейчас по количеству больниц мы стремительно приближаемся к 1930-м годам. Как бы поступил рачительный хозяин, переезжая в новое жилье? Он бы взял из прошлого все самое ценное и полезное, а от негатива бы избавился. Скажите, кому мешала хорошо организованная санитарная авиация, служба скорой помощи и помощи больным по экстренным медицинским показаниям с утвержденным списком неотложных состояний, система непрерывного медицинского образования, двух- и трехзвеньевая система, кабинеты предварительного приема и гериатрические кабинеты в поликлиниках и т.п. А куда исчезла Пироговская система этапности медицинской помощи с маршрутизацией пациентов, которая легла в основу военно-медицинской доктрины, приводящей к наибольшему выходу в строй? Если раньше врач не только опрашивал, осматривал, аускультировал, пальпировал и перкутировал своих пациентов, разговаривал с ними, но и по походке в длинном кабинете мог составить гипотезу о пациенте (например, геморрой, артроз и т.п.), то сейчас врачу не до больного, поскольку исходя из его жалоб он должен правильно в компьютере заполнить документацию (иначе могут быть штрафы) или направить больного дальше на обследование и консультацию. Врача отучили думать. Стыдно сказать, но только сейчас и только в Москве будут учить врачей общению с пациентами.Вспоминается анекдот: старый врач говорит идущему к нему больному –«Батенька, да у Вас склероз и сахарный диабет. -Почему так решили? -Потому, что у Вас ширинка не застегнута, а вокруг нее вьются мухи». Не каждый может быть врачом. Если он, как пресловутый врач скорой помощи, в детстве мучил и вешал кошек, то из него выйдет убийца, в лучшем случае патологоанатом. А сданные даже на отлично вступительные экзамены не гарантируют, что из абитуриента получится хороший врач.  Он должен обладать определенным набором человеческих качеств, которые легко устанавливаются советующей системой тестирования. Кроме того, врача нужно иначе готовить на додипломном и последипломном уровнях. Проблемы здравоохранения связаны также с системой  ОМС, когда государственные деньги направляются государственным же  медицинским организациям (а таких-96%) посредством частных коммерческих страховых медицинских организаций (СМО), главной целью которых, как это не маскируй, является не оказание помощи пациентам, а получение прибыли, в том числе путем наложения штрафных санкций на медицинские учреждения, придираясь к ошибкам в заполнении документов.  Иначе говоря, проверяющие СМО экономически заинтересованы в некачественной работе медицинских организаций. Да и сама система ОМС себя изживает, даже в Германии, что следует из  сайтовдепутатов бундестага, поскольку прирост взносов значительно отстает от потребностей населения, особенно, пожилых людей, число которых нарастает, а на мигрантов рассчитывать не приходится. Более того, все участники ОМС экономически заинтересованы в увеличении числа медицинских услуг, в том, чтобы лечить, но не вылечить, в росте числа больных людей, хотя интересы государства должны быть прямо противоположными. Кроме того, страны с медицинским страхование демонстрируют гораздо меньшую эффективность (по соотношению затрат и управляемых показателей) здравоохранения, чем страны с государственно-бюджетной моделью (Британия, Испания, Италия, Дания, Швеция, Норвегия, Финляндия, Канада, Австралия и другие). Частные коммерческие клиники, хотя по Конституции РФ входят в национальную систему здравоохранения, положение не спасают, т.к. в любой момент они могут трансформироваться, перепрофилироваться, закрыться и т.д. и потому они не должны быть доминирующими, а лишьдополнительными, заместительными и конкурирующими по отношению к  государственным клиникам. Платными услугами в государственных и частных клиниках может частично воспользоваться только пятая часть населения страны, поскольку разрыв в доходах и возможностях между бедными и богатыми только нарастает. Соплатежи граждан- также не выход, поскольку люди для  получения нужной медицинской помощи и в нужное время платят налоги и недополучают часть заработной платы, и потому может нарастать их недовольство в связи с бессилием властей правильно планировать расходы бюджета с учетом приоритетов. Исходя из изложенного первое, что нужно сделатьнезамедлительно- это отделить СМО от системы ОМС и поручить им развивать зачаточное Добровольное медицинское страхование, а функцией страховщиков следует наделить территориальные фонды ОМС, сделав их филиалами Федерального фонда ОМС- единственного пока страховщика во всей стране. Это позволит выкроить время для подготовки и проведения необходимых преобразований. И тут очень важно сместить все акценты (финансовые, кадровые, организационные, интеллектуальные) с «тыловой» медицины, с центров высоких технологий, в которых при правильной организации всей медицинской помощи будут нуждаться менее 0.1 % всех пациентов на профилактику и ПМСП. Во всем мире стараются «не довести» пациентов до дорогостоящих высоких технологий, а решить их проблемы раньше, на более ранних стадиях, а у нас появляется все больше запущенных, пропущенных и тяжелых случаев заболеваний. Но самая главная проблема заключается не в уровне развития клинической медицины и ее возможностях, а в нормальной организации медицинской помощи. Почему-то считается, что каждый врач может быть организатором здравоохранения. Примерно также все разбираются в футболе, но ведь тренеров специально готовят. Так и здесь, ведь врач-уролог не станет оперировать глаз? Так почему все несведущие клиницисты считают себя организаторами здравоохранения? Ведь для этого одного здравого смысла мало, нужны специальныеи разные знания: главному врачу- как организовать взаимодействие всех служб, как обеспечить качество, как обеспечить эффективность, как правильно оценить деятельность, для чего можно привлечь рыночные механизмы и т.д. А территориальному руководителю необходимы знания о взаимодействии различных организаций, об этапности медицинской помощи и маршрутизации пациентов, о методологии составления стратегий, концепций, программ и проектов, а также требуется  умение правильно анализировать и оценивать работу и т.д. И тут в качестве результирующих должны быть не показатели здоровья населения, а частота предупрежденных случаев заболеваний, частота восстановления (частичного или полного)утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам. Ведь медицинская помощь по своей сути является ремонтной базой, куда поступают пациенты на  профилактику и восстановление, т.е. на ремонт с поломами, полученными в процессе гено- и фенотипического развития человека, в том числе в системе охраны здоровья. Скорее всего организация здравоохранения тесно связана с проводимой политикой, с той общественно-политической и экономической моделью, которая создается в стране, с развитием гражданского общества. Акакая конечная модель создается в стране пока не известно; каждый раз я напрасно ожидаю ее увидеть или услышать в послании Федеральному собранию, но Президент предпочитает не говорить о том, какую страну мы строим, а выдвигает ближайшие и несколько отдаленные задачи. А ведь от этого зависят и перспективы развития здравоохранения, которое является системой социального выравнивания в обществе на фоне глубокого неравенства (по децильным группам) в доходах и возможностях бедных и богатых, поскольку перед лицом болезни или смерти все одинаково равны. В принципе вся медицинская помощь и отдельные ее службы (лабораторная, аптечная и другие) должны носить иерархический порядок, от простого к сложному, от общего к специальному, от массового к индивидуальному и должны соответствовать градостроительству и сельскому строительству. Так, вблизи компактно проживающего населения, буквально в шаговой доступности должны быть магазинчики с товарами повседневного спроса (булочные, молочные, газетные, цветочные и т.д.). Рядом должна располагаться начальная школа с тем,  чтобы ребенок не переходил транспортные магистрали. Дальше (на расстоянии) могут располагаться ремонтные службы, магазины, кинотеатры, библиотеки, спортивные площадки, средняя школа и т.п. А уж совсем в отдалении могут находиться сетевые магазины, рынки, средние специальные и высшие учебные заведения и т.д. Это все не очень сложно сделать и сейчас. На селе целесообразно использовать американский опыт не ЕГЭ, предназначенного для отсталых детей, а создания в малых поселениях однокомнатной школы (one-room school), а в среднюю школу должен ходить школьный автобус по расписанию. Если в селе закрываются школа, ФАП или сельская амбулатория, то без этих очагов культуры село умирает, а, значит, и земли вокруг зарастают чертополохом, У нас 13% сельских поселений вообще не имеют жителей, постройки в них разрушаются, дороги и поля зарастают. Нужно полностью восстановить муниципальный уровень, поскольку именно там создаются все условия жизни людей. Примерно таким же образом должна быть выстроена и система оказания медицинской помощи. Для ее организации вблизи населения в городах и отдаленных районах должны размещаться Общие врачебные практики с синдромальным, а не нозологическим врачом, требующим совсем иной подготовки на специальных факультетах. Поликлиники и созданные центры здоровья целесообразно объединить в Консультативно-диагностические центры, где пациентам будут оказывать больший по объему и спектру уточняющий набор диагностических исследований, а врачи –специалисты не должны вести самостоятельный прием, а консультировать пациентов лишь по направлению врача общей практики. Далее должна быть выстроена 4-х уровневая система, исходя не из удобств системы, а из давно не изучавшихся потребностей населения и рационализации структуры. Как это все сделать- отдельная тема,

А теперь рассмотрим проблему перехода от медицины лечебной к медицине профилактической. Еще Конфуций справедливо считал, что причины важнее результатов, а это имеет непосредственное отношение к болезням человека. Более 150 лет тому назад Н.И.Пирогов прогнозировал, что будущее принадлежит медицине предупредительной. Интересно, в каком времени по отношению к Н.Пирогову мы живем, если в 2016 году на Всероссийском молодежном образовательном форуме было провозглашено, что главным принципом медицины будущего (опять когда-нибудь) является профилактика. Видимо, медицинским чиновникам очень выгодно все время отодвигать это будущее на потом. А ведь еще в 1937 г. известнейший американский специалист и историк медицины Генри Сигерист писал, что  эпоха тысячелетнего преобладания лечебной медицины завершается и наступает эра профилактической медицины, основы которой появились в СССР. От себя добавим- в весьма неприхотливом виде. Даже знаменитый ученыйКлод Бернар считал, что каждый врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезней, чтобы их предотвращать, и условия выздоровления, чтобы их использовать. К сожалению, представления в нашем обществе о том, что врачи должны заниматься не только лечением, но и причинами болезней и факторами на них влияющими пока нет. Началом этой новой парадигмы послужилознаменитое лонгитудинальное исследование здоровья в маленьком американском городке Фремингхеме. Обобщение результатов подобных исследований позволило ВОЗ сформулировать концепцию факторов риска различных заболеваний, что послужило основой профилактики и позволило организовать превентивную помощь. Безусловно, лечебная медицина еще себя не исчерпала и  ее технологические возможности требуют более широкого распространения, а не сосредоточения только в крупных клиниках. И какое-то время медицина лечебная может сочетаться с медициной профилактической, но этим нужно серьезно заниматься. Первичная или социальная профилактика ориентирована на создание и поддержание факторов и условий, способствующих здоровью, вторичная или социально-медицинская профилактика направлена на предупреждение и возможно раннее выявление особенно тех болезней, которые легко поддаются воздействию на ранних стадиях (сюда входят вакцинация, иммунизация, профилактические осмотры и скрининги, диспансеризация здоровых контингентов), а третичная или медицинская профилактика ориентирована на предупреждение перехода заболевания в более тяжелое или в более тяжелую форму, обострений, частичное или полное восстановление  здоровья и трудоспособности по медицинским причинам  (сюда входит лечение во всем его многообразии и диспансеризация хронически больных). Попытки осуществить развитие профилактической медицины у нас в стране делались и раньше: организован институт профилактической медицины, местамиосуществлялись периодические и целевые осмотры, скрининги, велся поиск маркеров для раннего выявления ряда болезней, заложены основы социальной или факторной предрасположенности к различным заболеваниям, во многих поликлиниках открыли кабинеты профилактики, в смотровых кабинетах измерялись температура и АД на обеих руках, осуществлялся гинекологический осмотр всех женщин, пришедших на прием к врачу, и пальцевое исследование прямой кишки у мужчин определенного возраста (сейчас для этого имеются новые возможности), была создана так и не реализованная программа диспансеризации всего населения,  начала осуществляться программа проведения периодических профилактических осмотров, большая часть из которых являются приписками из-за выделяемых на них денег, были сделаны попытки готовить врачей- профилактиков. Сейчас  в развитие так до конца и не реализованного профилактического направления отечественного здравоохранения следует двигаться следующим образом:

1.Подготовка врачебных кадров на додипломном и последипломном уровне (она должна быть коренным образом изменена), создание школ общественного здравоохранения. В этих школах должно быть два потока абитуриентов- врачей с предъявляемыми требованиями непрерывного медицинского образования по аналитическоймедицинской и биостатистике, по политике и организации здравоохранения, по профилактике и здоровому образу жизни, по эпидемиологии и гигиене, по управлению качеством медицинской помощи и доказательной медицине, по ПМСП, по методологии составления стратегий, концепций, программ и проектов, по методологии анализа состояния здоровья и выбора приоритетов, по экономике, эффективности и финансированию здравоохранения, по  постоянному совершенствованию здравоохранения, порасстановке кадров и лидерству, по взаимоотношению врачей с пациентами и местными органами власти. Второй поток абитуриентов должен  быть из общественной сферы (инженеры, экономисты, юристы, учителя, депутатский корпус и другие) для их подготовки в сфере Public Health по усеченной программе с добавлением знаний по роли и месту здравоохранения и медицинской помощи в современном обществе, по социальной медицине, по санитарной грамотности, массовой физкультуре и рациональном питании, по программе «Здоровье для всех», по сестринскому делу, по подбору руководящих кадров и оказанию первой медицинской помощи. По сути это будет широко подготовленный  актив здравоохранения или парамедики, способствующие пропаганде санитарных и медицинских знаний, улучшению здоровья населения. Они должны представлять интересы людей и медицинских организаций в органах власти и в гражданском обществе.

Всего в Европе насчитываются сотни школ общественного здравоохранения, объединенных в единую ассоциацию- ASPHER. В России они есть в Санкт-Петербурге, Архангельске и в других городах. В Москве при медицинской академии имени И.М.Сеченова создана Высшая школа управления здравоохранением, несколько отличающаяся от школ общественного здравоохранения (ШОЗ).  Одной из лучших подобных школ является созданная более 50 лет тому назад Скандинавская нордическая школаобщественного здравоохранения в Гетеборге (Швеция), осуществляющая обязательное последипломное образование для выпускников медицинских факультетов, обучающихся 5.5 лет в университетах Лунда, Гетеборга, Упсала, Умеа, Линкепинга и Стокгольма (Каролинский институт).  Последипломное образование начинается с интернатуры (21 месяц) по нескольким основным специальностям. Потом выпускники получают лицензию на не самостоятельную работу под контролем опытного профессионала. Затем после 4-х летней работы последипломное образование продолжается по одной из 60 медицинских специальностей и только после этого, пройдя определенное тестирование, можно получить сертификат специалиста. Всего подготовка врача ведется в течение 11.5 лет. Особого внимания также заслуживает организованная в Алматы (Казахстан) в 1997 г. Казахстанская школа общественного здравоохранения.

2.Для ряда визуальных, легко с помощью профилактических осмотров, самообследования и скринингов выявляемых формам и видам заболеваний сконцентрировать внимание на их возможно раннем выявлении для проведения эффективного лечения.

3. Для трудно распознаваемых заболеваний, тяжело протекающих и практически пока не вполнеподдающихся лечению целесообразно определять предрасположенность к ним путем применения информативных иммунно-генетических маркеров и тестов с тем, чтобы затем связать их с реально существующими социальными факторами и условиями, что повысит настороженность в отношении многих тяжелых  заболеваний, а также развивать для таких пациентов паллиативную медицинскую помощь. Распознавать предрасположенность можно только путем применения алгоритмов распознавания образов (с «учителем», т.е. с  обучающей выборкой, или без него) и с выходом в итоге на информативные признаки, способствующие отделению одного объекта от другого.

Особое внимание должно быть уделено диспансеризации подлежащих здоровых контингентов с тем, чтобы не допустить у них возникновения того или иного заболевания, и диспансеризации хронически больных для профилактики у них обострений и оздоровления.Что касается злокачественных новообразований, то они сводятся к ускоренной пролиферации атипичных клеток, т.е. почти что к их безудержному росту. Как известно, универсального лекарства от рака пока не существует, и все усилия направлены на подавление роста атипичных клеток. Более того, невозможно уберечься от онкологических заболеваний с помощью здорового образа жизни, спорта и диет. Разгадка возникновения рака лежит в сфере иммунно-генетических исследований. Геном-это совокупность наследственного материала, заключенного в клетке организма. Поэтому поначалу нужно определить ген (или их совокупность), отвечающий  за появление тех или иных форм рака, затем связать выявленный генотип с фенотипом, т.е. с условиями начала функционирования этого гена. И когда это все для профилактики станет ясно и доказано, то можно приступить к выявлению генных технологий, т.е.  возможного воздействия на геном, что по сути будет относиться к лечению. Не случайно Президент России В.В.Путин недавно на заседании Совета по науке и образованию поручил научному сообществу разработать программу масштабныхгеномных исследований в РФ с тем, чтобы на этой основе разрабатывать новые лекарственные препараты и новые медицинские технологии..

                         Таким образом, профилактика заболеваний, включая предрасположенность и донозологическую диагностику, должна не только расширяться, но и углубляться. Нельзя забывать о том, что ключики к целому ряду заболеваний находится на иммунно- генетическом уровне и их можно выявить только исследовательско-экспериментальным путем.

Почему многие думают, что для того, чтобы зарабатывать в интернете, обязательно необходимо знать программирование. Но это на самом деле не так. Предлагаем вам узнать, как создать binary bot совершенно не зная азов программирования. Главное - желание.

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован