ДОКЛАД Стратегия развития системы охраны здоровья на 2000 - 2009 гг.

1.Актуальность проблемы. 

Как известно, в разные исторические периоды, особенно характеризующиеся резкой сменой условий жизни, переходом от одной системы жизнедеятельности к другой, накоплением знаний в разных сферах человеческого бытия, появлением новых общественных возможностей, происходили и значительные изменения в стратегии развития здравоохранения и медицины. Не вдаваясь в далекое прошлое, отметим, что на рубеже XIX и XX веков стратегия здравоохранения была ориентирована на борьбу с наиболее массовыми инфекционными заболеваниями и этот период вошел в историю, как период первого эпидемиологического перехода. Затем практически во всех странах наступил период экстенсивного развития здравоохранения, постепенного и постоянного наращивания его мощностей, т.к. считалось, что чем больше врачей, больничных коек и медицинских учреждений, тем лучше для населения. К концу 60-х годов, когда несмотря на такое развитие здравоохранения, появились переломные тенденции в динамике здоровья населения (большей частью негативные), стало очевидным, что экстенсивный период фактически завершился и нужны новые идеи и стратегии развития здравоохранения. Этот период вошел в историю под названием второй эпидемиологической революции, так как характеризовал переход от преобладания инфекционных болезней к хроническим неинфекционным заболеваниям. В этот период начали развиваться две новые стратегии, которые существенно изменили целевые установки здравоохранения. Первая основана на концепции факторов риска, которая определяла, что здоровье населения зависит не только и не столько от степени развития служб и учреждений здравоохранения, а также в не меньшей мере от окружающей природной и социальной среды и поведенческих особенностей каждого человека. Именно в это время стала реализовываться идея о том, что болезни легче предупредить, чем лечить. Правда, следует отметить, что основы профилактической направленности здравоохранения и диспансеризации были заложены в нашей стране еще в конце 20-х годов Н.А. Семашко. Однако лишь спустя много лет профилактика неинфекционных болезней получила достаточное обоснование в виде упомянутой концепции факторов риска. Эта концепция стала основой стратегии охраны здоровья населения на многие годы, трансформируясь в программу "Здоровье для всех" и в новую стратегию ВОЗ, устремленную в XXI век. Еще раз подчеркнем, что ключевыми элементами этой стратегии стали профилактика индивидуальная и массовая, первичная, вторичная и третичная, пропаганда здорового образа жизни, а также первичная медицинская помощь, ориентированная на небольшие группы людей - общины (коммуны). 

Вторая стратегия характеризовала переход от наращивания объемов медицинской помощи к повышению ее эффективности и обеспечению ее качества и в полной мере она пока еще не реализована ни в одной стране мира. Напротив, в последнее десятилетие эта стратегия получила ускоренное развитие вследствие лимитирования ресурсов, выделяемых на здравоохранение, и появления новых идей и возможностей. Например, накопление знаний и результатов исследований в области клинической эпидемиологии (так и не получившей достаточного развития в нашей стране) привело к появлению Доказательной медицины, в том числе к выбору оптимальных технологий, используемых в медицинской практике, которые опирались не на эмпирику пусть даже самых опытных и квалифицированных экспертов, а на факты и доказательства. 

В нашей стране обе эти стратегии не получили в те годы должного развития и здравоохранение продолжало развиваться экстенсивным путем. В 70-х годах были существенно укреплены "тыловые" учреждения здравоохранения, создана сеть крупных многопрофильных больниц практически в каждой территории, стали появляться клинические центры по кардиологии, онкологии и другим дисциплинам. Этот подход мог бы принести гораздо более лучшие результаты, если бы наряду с ним развивалась бы и "линия фронта" здравоохранения ибо именно от нее, от предупреждения и раннего выявления заболеваний зависит эффективность функционирования всех остальных уровней здравоохранения. Понимание этого есть, однако оно не очень сильно подкреплено конкретными действиями. 

По нашему мнению, в последние годы, особенно в связи с резким изменением условий жизни, в России наступил период третьего эпидемиологического перехода из более благополучной ситуации в здоровье населения к менее благополучной. Нарастание негативных явлений в здоровье населения, характеризующихся не только в количественных проявлениях, но и в изменении качества населения (например, нас должно беспокоить не только количественное снижение рождаемости, но и существенное изменение числа здоровых новорожденных), ставит охрану здоровья в ряд систем, определяющих безопасность страны. Система собственно здравоохранения, входящая в состав охраны здоровья и являющаяся в ней ведущей, может быть охарактеризована как одна из важнейших систем жизнеобеспечения нашего общества. Отсюда возникают две разные и в то же время дополняющие друг друга стратегии. Первая - это развитие системы охраны здоровья, предполагающей межсекторальный подход и возведение критерия здоровья в ранг важнейших общественных критериев. Вторая - это развитие самой системы здравоохранения в традиционном ее понимании. Эти стратегии ни в коем случае не являются взаимоисключающими; напротив, они скорее дополняют друг друга, выводя проблемы охраны здоровья на уровень государственной политики. 

В данной работе мы все же в большей степени постараемся сделать акцент на более широкой и более глобальной стратегии; т.е. на развитие системы охраны здоровья. 

2.Этап определения целей системы охраны здоровья населения. 

Лозунг "За здоровую Россию" может стать общенациональной идеей, так как другие посылки не могут быть объединительными, поскольку какая-то часть населения обязательно будет против них. Выдвинув этот лозунг, государство, наконец, осознает и примет к руководству утверждение о том, что не может быть экономической и политической устойчивости без устойчивого здоровья нации. Или еще проще: не будет здоровья - не будет и экономики, ибо больные люди могут создавать лишь больное общество. Для разработки стратегии в области охраны здоровья необходима согласованность усилий всех органов власти на федеральном, региональном и местном уровнях, всех заинтересованных министерств и ведомств и, в первую очередь, тех, которые оказывают на здоровье существенное влияние. Под стратегией в данном случае понимается упорядоченные и согласованные действия, ориентированные на достижение намеченных целей с учетом установленных приоритетов. В этом процессе ведущая роль должна принадлежать той отрасли, которая ответственна за здоровье, а именно - МЗ, которое по поручению правительства должно осуществлять координирующую роль по критерию здоровья и содействовать тесному взаимодействию с другими ведомствами для реализации стратегии. Поскольку система охраны здоровья значительно превышает пределы собственно системы здравоохранения, включает в себя требования к функционированию других подсистем общественной инфраструктуры по критерию здоровья, то все это требует уже не ведомственного, а межсекторального системного подхода. Поэтому, как представляется, Министр здравоохранения должен иметь полномочия вице-премьера Правительства. 

В общем виде функцию государства можно свести к следующему: собрать налоги с экономики и вернуть их в социальную сферу, так как известно, что социальный сектор (наука, культура, образование, социальное обеспечение и здравоохранение) не может быть самообеспечивающим. 

Поэтому предполагается усиление, государственного влияния на здравоохранение, как это имеет место во многих странах Западной Европы. Таким образом, на перспективу будет развиваться не модель такого медицинского страхования, которая использует в полной мере принципы рыночных отношений (конкуренция больниц, покупатель и продавец медицинских услуг, полное фондодержание и т.д.), а, скорее, модель государственного медицинского страхования, которая в большей мере отражает демократические принципы уравнивания возможностей для всех граждан в получении медицинской помощи, независимо от их имущественного положения. И это правильно, так как здоровье человека не может быть товаром, выставленным на рынок, даже цивилизованный. 

Отсюда следует, что и функции (а, соответственно, и структура) МЗ будут меняться. Структура нынешнего МЗ практически полностью сохранилась со времен централизованного управления, а это не соответствует требованиям сегодняшнего дня. Она должна предусматривать разработку и реализацию стратегии и политики в области охраны здоровья населения и собственно системы здравоохранения, создание системы мониторинга за здоровьем населения и ходом реформ, разработку развитой системы законодательства, установление федеральных "стандартов" качества с учетом новых медицинских технологий, развитие информационных и компьютерных технологий здравоохранения, обеспечение поддержки развития служб здравоохранения по важнейшим направлениям реформ (профилактика, первичная медицинская помощь и т.д. ). А это означает, что структура МЗ должна быть не административной и вертикально ориентированной, а технологичной и горизонтальной, т.е. проблемно-ориентированной. 

Для эффективной реализации государственной политики в области охраны здоровья и выработанной стратегии необходимо более тесное взаимодействие МЗ РФ с территориальными органами здравоохранения, что возможно даже в рамках действующего закона о самоуправлении. С этой целью при каждой региональной ассоциации здравоохранения, объединяющей по несколько территорий, целесообразно иметь полномочного представителя МЗ РФ, содержание которого может взять на себя региональная ассоциация. Это позволит не только скоординировать действия, не только осуществлять оперативный обмен информацией, но и проводить единую политику, что особенно важно сейчас, в период многоукладности и разнообразия систем здравоохранения, медицинского страхования и т.д. Опыт создания подобных представительств Департамента Здравоохранения и Социальных Служб США показывает целесообразность такого подхода. 

Для реализации новой стратегии необходимо создание в стране национального Института Здоровья и Здравоохранения, разработка Национальной программы "Здоровье для всех россиян", дальнейшее совершенствование Концепции развития здравоохранения и медицинской науки и Программы Государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи, научно-обоснованное определение приоритетов здоровья и здравоохранения и на их основе разработка соответствующих программ всех уровней и т.д. 

В этом случае, если будет принята и реализовываться общенациональная программа "Здоровье для всех россиян", соответствующая общей стратегии ВОЗ, а также, если реформы в здравоохранении пойдут по намеченному пути, то уже в течение ближайших пяти лет можно ожидать преломления тенденций здоровья в позитивную сторону. Общая программа всех усилий и действий в этом направлении должна быть ориентирована на существенное улучшение уровня здоровья населения России во всех возрастно-половых, профессиональных, этнических и территориальных группах. 

При этом можно выдвинуть конкретные и реально достижимые комплексы задач. К их числу относятся на ближайшие пять лет: 
1. Увеличить среднюю продолжительность ожидаемой жизни населения : при рождении - на 3 года, доведя ее до уровня 70,2 лет (1997 г. - 66.6; 1998 г. - 67.2), в том числе активной жизни; в возрасте 15 лет - на 4.9 года, доведя ее до уровня 58.1 лет (в 1997 г. - 53.2); в возрасте 45 лет - на 3.1 года, доведя ее до уровня 30.0 лет (в 1997 г. - 26.9); в возрасте 60 лет - на 3.5 года, доведя ее до уровня 19.7 лет (в 1997 г. - 16.2). Уменьшить различия в средней продолжительности жизни и мужчин, и женщин до 8.5 лет (в 1997 г. - 11.0). 
2. Снизить младенческую смертность (до 1 года жизни) не менее, чем на 29%, доведя ее до уровня 12 на 1.000 родившихся живыми (в 1997 г. - 17.25; в 1998 г. - 16.9) со среднегодовым темпом снижения в 4.5%. 
3. Повысить уровень здоровья детей (1-4 лет), содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 30%, т.е. до уровня 0.7 на 1.000 детей (в 1997 г. - 1.0). 
4. Повысить уровень здоровья детей в возрасте 5-14 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 22%, т.е. до уровня менее 0.35 на 1.000 детей (в 1997 г. - 0.45). 
5. Улучшить здоровье подростков и молодежи в возрасте 15-24 лет и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 14%, т.е. до уровня менее 16.0 на 1000 населения (в 1997 г. - 18.6). 
6. Улучшить здоровье взрослого населения (25-64 г.) и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 17%, т.е. до уровня менее 8.8 на 1.000 населения (в 1997г. - 9.42). 
7. Улучшить здоровье пожилых людей (65 и старше) и уменьшить число дней ограничения их активности из-за острых или хронических состояний до уровня, менее 30 дней в году. 
8. Улучшить здоровье женщин (особенно фертильного возраста), снизив частоту абортов и нежелательных беременностей, а также осложнений у беременных женщин и родильниц и снизить материнскую смертность не менее, чем на 20.3%, доведя ее до уровня менее 40.0 на 100.000 живорожденных (в 1997 г. - 50.2). 


3. Этап концептуальной модели улучшения здоровья 

Эта модель должна предшествовать выделению приоритетов и должна включать в себя все те факторы и условия, которые оказывают влияние на здоровье населения позитивно или негативно. Практически можно выделить три группы факторов и условий, имеющих отношение к окружающей природной и социальной средам и к поведенческим особенностям. В модель должны быть включены не только различные возрастно-половые группы населения, в том числе выделенные в виде целевых установок стратегии развития системы охраны здоровья, но и разные социально-профессиональные (в первую очередь, социально уязвимые) группы населения, учитываться территориальные, этнические и другие различия и особенности. Следует отметить, что исследований влияния отдельны, нередко изолированных факторов (шум, загрязнения воздуха и воды некоторыми ингредиентами, употребление алкоголя, курение и т.д.) на здоровье в нашей стране выполнено предостаточно, а вот комплексных исследований сочетанного воздействия многих факторов и условий проведено крайне мало, что делает предлагаемую стратегию более общей, без возможностей для ее детальной проработки и оформления ее в виде общенациональной программы. 

4. Этап выделения проблемных ситуаций 

По каждой из перечисленных целей необходимо выделить приоритетные проблемы на основе анализа заболеваемости и преждевременной смертности и причин, их определяющих, с расчетом потерь в человеко-годах активной жизни или путем расчетов индексов DALY (годы жизни с поправкой на нетрудоспособность) или QALY (годы жизни с поправкой на качество жизни), а 

Д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Ю.М. Комаров; 

Эксперт ИГРОМС Н.О.Сорокин 

МОСКВА 
Март-апрель 2008 года 

viperson.ru 

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован